فرم ارسال گزارش خطا

عنوان فرم
  • 0
  • تاریخ بروز خطا*
    1
  • بخش گزارش دهنده*
    2
  • شیفت بروز خطا*
    صبح
    عصر
    شب
    3
  • سابقه کار گزارش دهنده*
    کمتر از 5 سال
    5 تا 10 سال
    10 تا 20 سال
    بیش از 20 سال
    طرحی
    4
  • سمت گزارش دهنده*
    5
  • سمت فرد / واحد انجام دهنده خطا*
    6
  • نام و نام خانوادگی بیمار*
    7
  • شماره پرونده*
    8
  • تاریخ پذیرش*
    9
  • بخش بستری*
    10
  • وضعیت خطا*
    نزدیک به خطا
    بدون عارضه
    فاجعه امیز
    11
  • عامل اصلی بروز خطا*
    عدم گزارش به موقع به پزشک
    کمبود نیرو
    کمبود آگاهی پرسنل
    تازه کاربودن
    شیفت طولانی
    عدم ارتباط صحیح بیمار
    ناقص بودن دستورات دارویی
    ناخوانا بودن دستور پزشک/پرستار
    اشکال در تجهیزات
    حضور همراه و شلوغی بخش
    شبکاری
    مشکلات شخصی
    بی توجهی در خواندن یا اجرای دستور
    عدم توجه به دستورالعمل ها
    شرایط نامناسب محیطی
    قصور در انجام دستورات پزشکی/پرستاری
    مشکلات شخصی
    سایر
    12
  • شرح مختصری از خطا*
    13
  • پیشنهادات جهت جلوگیری از بروز مجدد خطا*
    14